Содержание

Кашель

Кашель у мальчика, больного коклюшем.
МКБ-10 R 05 05.
МКБ-9 786.2 786.2
MedlinePlus 003072
eMedicine ENT/1048560
MeSH D003371

Ка́шель — форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за раздражения рецепторов, расположенных вдоль всего дыхательного пути (в носу, придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахеях, бронхах, плевре). Физиологическая роль кашля — очищение дыхательного тракта от посторонних веществ и предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей [1] [2] .

Кашель является безусловным рефлексом.

Кашель может быть не признаком болезни, а лишь симптомом, который в свою очередь можно лечить отдельно.

Содержание

Механизм [ править | править код ]

Кашель — защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая сохранность и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, слизь, гной, кровь) и инородных тел (пыль, кусочки пищи и другие).

  • Кашлевой акт начинается коротким и глубоким вдохом (около 2 секунд), в конце которого рефлекторно сокращаются мышцы гортани, закрывающие голосовую щель.
  • Одновременно повышается тонус бронхиальной мускулатуры.
  • Затем возникает внезапное сильное сокращение брюшных мышц, направленное на преодоление сопротивления временно закрытой голосовой щели (в этот период внутригрудное давление достигает 100 мм Hg).
  • Вслед за этим голосовая щель мгновенно раскрывается и происходит форсированный выдох.
  • Значительный градиент давления в дыхательных путях и атмосферы в сочетании с сужением трахеи приводит к созданию потока воздуха, скорость которого может достигать скорости звука[2] .

Чаще кашель является непроизвольной физиологической реакцией, однако может быть вызван и произвольно.

Кашлевые рецепторы, расположены вдоль всего дыхательного пути (в носу, придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахеях, бронхах, плевре). Рецепторы, связанные с кашлем, располагаются и за пределами дыхательных путей — в ушном канале, желудке, околосердечной сумке, диафрагме. Верхние дыхательные пути более чувствительны к механическому раздражению, нижние дыхательные пути более чувствительны к химическому раздражению. Ткань паренхимы легких (бронхиолярная и альвеолярная) не содержит кашлевых рецепторов. Импульсы от стимулируемых кашлевых рецепторов передаются по центростремительным нервам (блуждающий, языкоглоточный, тройничный, грудобрюшной) в «кашлевый центр» в продолговатом мозге. [3]

При неспособности детей эффективно кашлять существует риск спадения легкого, рецидивной пневмонии и хронических заболеваний дыхательных путей от аспирации или задержки секрета. Кашель может быть связан с врожденными аномалиями, которые выявляются в течение первых нескольких месяцев жизни: пищеводно-трахеальный свищ, расщелина гортани, паралич голосовых связок, трахеобронхомаляция [3]

Диагностика [ править | править код ]

Как симптом кашель может сопровождать различные виды ОРЗ, при которых имеет место поражение дыхательных путей (сохраняясь и после перенесённой инфекции), возникать при попадании в дыхательные пути чужеродного тела, вдыхании токсических газов или раздражающей пыли. Кашель может быть единственным симптомом таких болезней как рак лёгкого, туберкулёз, бронхиальная астма, опухоли средостения. Нередко болезненный и мучительный кашель сопровождает воспаление плевры — плеврит. Кашель может быть и признаком сердечной недостаточности, в таком случае кашель усиливается в положении лёжа и в ночное время. В некоторых случаях кашель может быть симптомом болезней лорорганов (синусит, отит) или заболеваний нервной системы (нейрогенный кашель). Как один из признаков гастроэзофагеального рефлюкса также может наблюдаться кашель.

Педиатрия [3] [ править | править код ]

В дошкольном возрасте в среднем в зимний период наблюдаются 8 заболеваний респираторными инфекциями, сопровождающимися кашлем. В возрасте до 11 лет кашлем чаще страдают мальчики, чем девочки.

Длительность кашля может указывать на вероятную его причину. В большинстве случаев причиной острого кашля является инфекция. Если наблюдается заложенность носа и кашель, это может указывать на аллергический ринит. У детей с хронической конгестией причиной кашля также может быть серозный отит. Наиболее частой причиной кашля у детей являются респираторные инфекции с вирусными патогенами. Аденовирус, респираторный синцитиальный вирус человека, риновирус, постпневмонический вирус, грипп и парагрипп могут приводить к кашлю у детей всех возрастов. Причиной сохраняющегося кашля могут быть Bordetella pertussis, микоплазма, хламидия. Кашель может наблюдаться у пациентов с пневмонией, с вероятным возбудителем — пневмококком. Хронический кашель связанный с инфекциями, такими как грипп, коклюш может продолжаться несколько месяцев. У детей с кистозным фиброзом бронхопульмональной дисплазией вирусом иммунодефицита человека, и другими синдромами иммунодефицита, также как и у детей с врождёнными лёгочными пороками также может проявляться хронический кашель.

Дети страдающие кашлем в отсутствии респираторных инфекций часто имеют постназальный затёк от ринита (аллергического или неаллергического) и от синусита (острого или хронического). Кислота желудочного сока в результате гастроэзофагиального рефлюкса может активировать рецепторы в дыхательном горле и вызвать кашель даже в отсутствии аспирации в дыхательных путях. Необъяснимый постоянный кашель особенно у ребёнка ясельного возраста может быть результатом аспирации инородного тела. От 20 % до 40 % инородных тел не выявляемых в результате рентгенограммы обнаруживаются при бронхоскопии. Инородное тело выступает как хронический раздражитель стимулирующий кашель и может стать причиной рецидивирующей инфекции. Кашель сопровождающий недостаточность поджелудочной железы, рецидивирующую бактериальную пневмонию, плохое прибавление в весе у детей должен рассматриваться как основание для подозрения на кистозный фиброз. Кашель с диспноэ или кровохарканием должен вызывать подозрение на органическое легочное заболевание. Кровохаркание также указывает на возможные бронхоэктаз, полостные легочные заболевания (туберкулез, бактериальный абсцесс), ишемическую болезнь сердца, гемосидероз, неоплазму, инородные тела, сосудистые повреждения, эндобронхиальные повреждения, нарушения свертываемости крови, кровоточивость эктопической эндометриальной ткани (менструальную).

Чаще всего вирусная инфекция излечивается в срок до 4-8 недель, необходимых для определения хронического кашля у детей и подростков. В редких случаях вирусная инфекция может продолжаться и много месяцев. У детей старше 15 лет с нормальной историей, данными физикального обследования и рентгенограммы грудной клетки, постназальный затёк, астма, гастроэзофагельнорефлюксная болезнь являются наиболее вероятными причинами хронического продолжительного кашля если такой причиной не является прием ангиотензин-конвертирующий ферментов и курение. У детей младше 15 лет продолжительный хронический кашель требует более широкого дифференциального обследования, поскольку может предполагаться серьезные причины такие как аспирация из-за инородного тела и бронхоэктаз.

История [ править | править код ]

Рвота сопровождающая кашель может свидетельствовать о выработке мокроты и аккумуляции слизи в желудке, приводящей к замедлению опорожнения желудка. В некоторых случаях даже если основная жалоба — рвота, её причиной является кашель. Послекашлевая рвота это не специфическая характеристика коклюша. Синусит с постназальным затеком, астма, гастроэзофагельнорефлюксная болезнь обычно вызывают кашель ночью, поэтому ночное время кашля — важный симптом.

Физикальное обследование [ править | править код ]

Патехия (точечные кровоизлияния) на лице или субконъюнктивальное кровоизлияние указывают на усилия прилагаемые при кашле.

Необходимо обследовать конечности. Симптом барабанных палочек свидетельствует о хроническом легочном заболевании.

Необходимо обследовать нос на наличие конгестии (гиперемии). Аллергическое заболевание обуславливает бледную, отечную слизистую, тогда как инфекция — воспаленную слизистую. Неприятный запах изо рта (галитоз), тонзиллярная (небной миндалины) гипертрофия, фарингеальный камень и болезненность в области синуса предполагают заболевание придаточных пазух носа.

Важно учитывать тембр кашля. Лающий кашель могут указывать на отёк подсвязочного пространства (отек гортани) и круп. Кашель со стридором может быть связан с заболеванием верхних дыхательных путей, таких как ларингомаляция, трахеомаляция, ларинготрахеобронхит или с наличием инородного тела. Коклюшный реприз — характеристика коклюша или паракоклюша. Стаккатный (дробный) кашель у детей может быть следствием инфекции хламидии трахоматис. Психогенический или привычный кашель — непривычный, гудящий звук (похожий на звук канадской казарки), прекращается ночью, усиливается во время нахождения в школе. Хронический приступообразный кашель вызываемый тревожным состоянием, холодным воздухом, сном или аллергенами обычно наблюдается у пациентов с астмой. Напротив, хронический продуктивный (влажный) кашель предполагает гноеродные процессы и требует дальнейшего обследования, чтобы исключить бронхоэктазию, кистозный фиброз, активную инфекцию, иммунодефицит, или врожденные пороки.

Необходимо обратить внимание на дыхательные шумы. Стридор является обычно звуком вдоха, тогда как свистящее дыхание — обычно звук выдоха. Хронические кашель и свистящее дыхание обычно наблюдаются в комбинации. Свистящее дыхание, которые связано с различными звуками начинающиеся и прекращающиеся на различных этапах дыхательного цикла — полифоническое дыхание — сопровождающееся кашлем указывает на высокую вероятность астмы. Другие причины полифонического свистящего дыхания — вирусный бронхиолит, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктаз, бронхопульмональная дисплазия, острая сердечная недостаточность, иммунодефицитное состояние, бронхомаляция, аспирационные синдромы. Монофоническое свистящее дыхание (единичный, отдельный тон начинающийся и заканчивающийся в определенное время) с кашлем должно вызывать подозрение на значительную обструкцию дыхательных путей вызванную инородным телом или трахеомаляцией. С монофоническим свистящим дыханием может быть также связана внешняя компрессия дыхательных путей вызванная сосудистыми кольцами, лимфаденопатией, медиастинальной опухолью. Пролонгирования фазы выдоха вместе со свистящим дыханием указывает на обструкцию дыхательных путей.

Поскольку по характеру кашля может быть поставлен диагноз, прослушивание кашля — важнейшая часть физикального обследования.

Лабораторное обследование [ править | править код ]

В лабораторном обследовании при лечении кашля как правило необходимости нет. Если после истории, физикального обследования и рентгенографии грудного отдела существует подозрение на инфекционную причину кашля, проводится общий анализ крови, лейкоформула, туберкулиновая проба. Анализ носоглоточных культур и быстрых антигенов могут понадобиться для диагностики коклюша и респираторных вирусов.

Анализы для оценки хронического кашля

Аллергия Кожная проба на
Аллергия Кожная проба на аллергию или анализ крови на иммуноглобулин E
Астма Тест легочных функций, тест бронхиальной гиперактивности (бронхомоторный тест метахолина, тест выдыхаемого оксида азота)
Синдром Картагенера Тест функции мерцательного эпителия
Пороки развития Бронхоскопия, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография/магнитно-резонансная томография, ангиография
Микоз Кокцидиоидомикоз: анализ на антитела (преципитин, реакция фиксации комплемента)

Гистоплазмоз: анализ на антитела (реакция фиксации комплемента, иммунопреципитация)

Анализ антигенов в сыворотке и моче

Кистозный фиброз Тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости Идиопатический легочный фиброз, аутоиммунное заболевание Исследование функции лёгких, диффузионная МРТ, аутоантитело. Инородное тело Радиография грудной клетки, бронхоскопия Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Глотание с помощью бариевой взвеси, 24 часовая регистрация водородного показателя, бронхоальвеолярный лаваж Коклюш, хламидия, другие инфекционные причины Культуры, серология, тест с полимеразным усилением Гнойная инфекция Культуры, (мокроты, бронхоальвеолярного лаважа), радиография грудной клетки, МРТ, тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости Синусит Радиографическое отображение пазух, или сканирование МРТ Туберкулез Проба Манту

Диагностическая визуализация [ править | править код ]

Рентгенография грудной клетки (переднезадняя проекция, боковая проекция) остается главным средством диагностики кашля, и должна быть назначена если требуется после физикального обследования или если кашель носит хронический характер. Визуализация положения лежа на боку может дать информацию о плевральной жидкости и препятствиях воздухотоку. Снимок на вдохе или выдохе необходим при подозрении на инородное тело. Участок вздутия, который не сдувается при выдохе и продолжает наблюдаться в лежачем положении, может свидетельствовать об инородном теле. Врожденная долевая эмфизема или односторонняя эмфизема (Синдром Суайра-Джеймса) являются редкими причинами очагового или одностороннего чрезмерного расширения. Если при рентгенографии обнаруживается узелковый пульмональный очаг, рекомендуется применить бронхосокпию для последующего обследования. Бронхоэктаз является характеристикой кистозного фиброза, иммунодефицита, синдрома Картагенера, хронической аспирации, предысторией серьезных инфекций (чаще всего аденовирусной и коклюша). Рентгенография верхнего участка желудочно-кишечного тракта или измерение уровня pH помогут определить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, если кашель связан с питанием или наблюдаются эпизоды рвоты в ночное время. При диагностике астмы наиболее показателен ответ на ингаляцию кортикостероидов и бронходилататор.

Лечение [ править | править код ]

Лечение кашля не должно начинаться до тех пор пока не будет установлена причина на основе дифференциального диагноза. Терапия должна быть направлена на лечение причины. Однако, если первоначальное обследование не позволило установить причину кашля, врач должен исходить из наиболее вероятных причин кашля: астма, после-вирусный кашель, повышенная чувствительность кашлевых рецепторов, функциональные нарушения (поведенческий кашель, тикозное расстройство). Наружное ухо раздражается блуждающим нервом, удаление раздражающего вещества из наружнего слухового прохода может уменьшить кашель. Лечение кашля инфекционной этиологии должно осуществлться соответствующими антибиотиками. Отхаркивающие и муколитические средства в противокашлевых препаратах имеют незначительный эффект на облегчение кашля. Большинство безрецептурных противокашлевых препаратов имеют незначительную эффективность, не дают значимого положительного результата по сравнению с плацебо и в то же время могут быть сопряжены с побочной и парадоксальной реакцией.

Продолжительный кашель часто вызывает расстройство и беспокойство как у пациентов так и у их родителей. Врач часто не может указать определенные причины кашля и облегчить симптомы, что приводит к попыткам пациентов найти ответ у разных специалистов и стремлению использовать безрецептурные средства. Необходимо разъяснять пациентам и родителям, что раздражение дыхательных путей приводящее к кашлю требует времени для устранения, и время необходимое для облегчения симптомов кашля может измеряться даже не днями, а неделями.

У детей в возрасте 15 лет и старше при нормальных истории и результатах физикального обследования (и в частности рентгенографии) необходимо лечение ринита, астмы и гастроэзофагельнорефлюксной болезни если отмечаются такие признаки как постназальный затек, ринорея и изжога. Отмечается, что у детей младше 15 лет преобладающие причины продолжительного кашля только на 10 % совпадают с причинами кашля у более старших пациентов со схожими симптомами. Поэтому для этого возраста должны предполагаться более серьезные причины. Например если кашлю предшествует поперхивание (удушье) это может указывать на аспирацию от инородного тела. Прогрессирующий кашель с потерей веса и лихорадкой требует обследования на туберкулез; влажный кашель, синусит и история пневмонии требует обследования на иммунодефицит; кашель с сезонным чиханием с ринореей возможно потребует лечения аллергического ринита и постназального затека. Тем не менее наиболее частой причиной кашля является вирусная инфекция. Для большинства детей кашель не требует лечения, однако благотворное влияние оказывает теплое питье с медом (старше 1 года).

Исключением из правила не применять эмпирическое лечение при кашле является астма, сопровождающаяся кашлем. Рекомендуется ингаляция кортикостероидов или бронходилататоров на протяжении нескольких недель, после чего оценивается результат лечения.

Характеристики кашля [ править | править код ]

Для того чтобы отличить кашель во время различных болезней, нужно знать основные характеристики кашля: Сила кашля

  • острый — менее двух недель
  • затяжной — 2—4 недели
  • подостный — 4—8 недель
  • хронический — более 2 месяцев
  • короткий и осторожный кашель
  • лающий кашель
  • звонкий грудной кашель
  • сиплый кашель
  • приглушённый кашель
  • беззвучный кашель

Характер и количество выделений при кашле:

при этом оценивается характер мокроты:

Также анализируется время появления или обострения кашля или необходимые для этого условия:

  • утренний кашель, «кашель при умывании»
  • вечерний кашель — бывает при пневмонии, бронхите
  • ночной кашель
  • весной, осенью — аллергии
  • зимой

Лечение кашля [ править | править код ]

Принимая во внимание тот факт, что кашель в первую очередь является защитным рефлексом, при различных болезнях основной задачей является не устранить, а облегчить кашель. Устранение (торможение) кашля осуществляют только в случае сухого мучительного кашля, который теряет свой первоначально защитный характер и негативно влияет на состояние больного (вызывает рвоту, мешает спать, вызывает приступы удушья и пр.).

Различают следующие виды лекарств, используемых в лечении кашля:

Поведенческий кашель [ править | править код ]

Кашель в лёгкой форме может вызываться произвольно, имитироваться человеком, и использоваться для привлечения внимания окружающих, для выражения отношения к услышанному и т. п.

Покашливание, «тактичное покашливание». Также для окружающих выражением оценки услышанного может быть то, что услышав сказанное, человек поперхнётся «от неожиданности», от возмущения и т. п

Кашлевой невроз может появиться у людей, перенесших сложное лёгочное заболевание. В этом случае он представляет собой приобретенный рефлекс – человек кашляет по привычке.

Кашель является важным защитным рефлексом в организме человека, возникающий в результате активации сложной рефлекторной дуги. Кашель является одним из самых распространенных симптомов, с которым обращаются к врачу пациенты

Кашель является важным защитным рефлексом, который очищает дыхательные пути от инородных тел, различных выделений, защищает от аспирации инородными телами и патогенными микроорганизмами. В нормальных условиях кашель играет защитную роль, но в некоторых случаях кашель может стать черезмерным, непродуктивным и представлять опасность для человека.

Кашель возникает посредством стимуляции рецепторов сложной рефлекторной дугой. Происходит раздражение рецепторов кашля, которые находятся в трахеи, главном киле, в точке ветвления больших и малых дыхательных путей, а также в глотке. Трахебронхиальные и гортанные рецепторы реагируют на химические и механические раздражители. Химические рецепторы чувствительны к кислотам,теплу и капсаицин-подобным соединениям, вызывающим кашельный рефлекс через активацию первого типа ваниллоидными рецепторами. Кроме того много дыхательных рецепторов находится в наружных слуховых каналах, барабанных перепонках, придаточных носовых пазухах, в глотке, в диафрагме, в плевре, в перикарде и в желудке. Такие рецепторы являются скорее механическими и реагируют на физические воздействия.

Импульсы от рецепторов, стимулирующих кашель транспортируются афферентными путями через блуждающий нерв в центр кашля, расположенный в продолговатом мозге, который сам по себе может быть под контролем некоторых высших корковых центров. Центр кашля генерирует афферентные сигналы, которые идут по блуждающему, диафрагмальным и спинномозговым нервам к мышцам, производящим кашель.

Как формируется рефлекторная дуга при кашле

1. Афферентные пути: Чувствительные нервные волокна, расположенные в мерцательном эпителии верхних дыхательных путей (легочные, желудочные, глоточные, ушные, верхнегортанные), а также сердечная и пищеводная ветви, идущие из диафрагмы. Афферентные сигналы поступают в мозг диффузно.

2. Центральный путь (центр кашля): Центральный координационный центр кашля располагается в верхнем стволе мозга и моста.

3. Эфферентные пути: импульсы из центра кашля направляются через блуждающий, диафрагмальный и двигательные спинальные нервы к диафрагме, брюшной стенки и мышцам. Ретроамбигуальное ядро посылает импульсы мышцам вдоха и выдоха по диафрагмальным и другим спинномозговым нервам, а двойное ядро по гортанным ветвям блуждающего нерва к гротани.

Окончания афферентной блуждающего нерва находятся в изобилии в слизистой оболочке дыхательных путей, а также в стенке дыхательных путей от верхних дыхательных путей до терминальных бронхиол и паринхимы легких.

Быстро адаптирующиеся рецепторы (RAR)

Функциональные исследования RARов позволили предположить, что они заканчиваются внутри или под эпителием обоих внутрилегочных и внелегочных дыхательных путей, но в первую очередь именно внутрилегочных дыхательных путей. RARы отличаются от других афферентов дыхательных путей своей быстрой адаптацией (в 1 — 2 секунд) к устойчивым инфляциям легких. Другие отличительные свойства RARов – это их чувствительность к коллапсам легких и/или к дефляции легких, их способностm реагировать на изменения в динамической податливости легких (и, следовательно, их чувствительность к бронхоспазмам), и скорость их проводимости (от 4 до 18 м/с ), что наводит на мысль о миелинизированных аксонах. Устойчивая активация RARов при динамической инфляции легких, бронхоспазме или коллапсе легкого указывает, что адаптация RARов не относится к электрофизиологической адаптации. Возможно, таким образом, RARы лучше определить как динамические рецепторы, которые реагируют на изменение механических свойств дыхательных путей (например, диаметр, длина и интерстициальное давление). RARы спорадически активны в течение дыхательного цикла, активируются динамическими механическими силами, которые сопровождают инфляцию и дефляцию легких, и становятся более активными, как только увеличивается скорость и объем инфляции легких. RARы активируются раздражителями, которые вызывают бронхоспазм или обструкции в результате секреции слизи или отека. Такие вещества, как гистамин, капсаицин, вещество Р и брадикинин активируют RARы таким образом, что может быть заметно ингибируемо или отменено влияние на местные органы-мишени, которые эти раздражители производят (например, бронхоспазм и секреции слизи). Активация RARов может инициировать рефлекс бронхоспазма и секреции слизи через парасимпатические пути. Также RARы могут реагировать на раздражители, которые вызывают кашель и выполняют различные посреднические задачи и критерии, необходимые для вызывания кашля. Дальнейшие доказательства их роли в кашле исходят из исследований охлаждения блуждающего нерва, который блокирует кашель при температурах, которые избирательно отменяют деятельность в миелиновых волокнах (включая RARы), сохраняя активность С-волокон. RARы, чтобы вызвать кашель, могут действовать синергически с другими подтипами афферентных нервов.

Медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения (SAR)

SARы очень чувствительны к механическим силам, которые возникают во время дыхания. Активность SARов увеличивается во время вдоха и пик деятельности припадает как раз на начала выдоха. Таким образом, SARы считаются афферентными волокнами, которые участвуют в рефлексе Геринга-Брейера, который заканчивает вдох и начинает выдох, когда легкие достаточно наполнены. SARы отличаются от RARов в некоторых разновидностях на основе потенциала действия скорости проведения, и у большинства их видов отсутствует адаптация к устойчивой инфляции легких. SARы также могут быть дифференциально распределены по всем дыхательным путям: они появляются для того чтобы сначала сделать ограничения во внутрилегочных дыхательных путях. SARы также отличается от RARов тем, что по отношению к рефлексам они неактивны. Активация SARов заканчивается в центральной части ингибированием (угнетением) дыхания и подавлением холинергических приводов в дыхательные пути, что приводит к снижению активности диафрагмального нерва и снижению тонуса гладких мышц дыхательных путей за счет вывода холинергической активности нерва. Сенсорные структуры SAR предполагают сложное и многовариантное состояния внутри стенок дыхательных путей: большинство этих SARов находятся в периферических дыхательных путях (связанные с альвеолами и бронхиолами). Иногда дендритные клетки SARа связаны с бронхиальными гладкими мышцами. SAR может облегчить кашель с помощью центральной нервной система через активацию вторичных нейронов мозга и рефлекторного пути SARа.

С-волокна

Большинство афферентных нервов иннервирующих дыхательные пути и легкие – это немиелинизированные С-волокна. Они во многом похожи на немиелинизированные соматические сенсорные нервы, иннервирующие кожу, скелетные мышцы, суставы и кости, которые реагируют на вредные химические и механические раздражители (так называемые болевые рецепторы). В дополнение к их скорости проводимости (более 2 м/с), блуждающие афферентные С-волокна дыхательных путей отличаются от RARов и SARов их относительной нечувствительностью к механическим раздражением и инфляции легких. Кроме того, по наблюдениям, С-волокна отличаются от SARов тем, что они непосредственно активируются брадикинином и капсаицином, а не косвенно через воздействие на гладкие мышцы дыхательных путей или сосудистую сетку. Кроме того, простагландины Е2, адреналин, и аденозин, которые по бронхолитическим дыхательным путям могут препятствовать SAR-активации брадикинина и капсаицин, на самом деле повышают чувствительность С-волокон к капсаицину и брадикинину через прямое воздействие на их периферийные нервные окончания.

Морфологические исследования на крысах и морских свинках показали, что афферентные С-волокна иннервируют эпителий дыхательных путей, а также других эффекторных структур в стенке дыхательных путей. С- волокна могут синтезировать нейропептиды, которые затем транспортируются в их центральную и периферическую нервную систему. С-волокна, как правило, пассивные в течение дыхательного цикла, но активируются химическими элементами, такими как капсаицин, брадикинин, лимонная кислота, гипертонический солевой раствор, и диоксид серы (SO2) . Рефлекторные реакции вызываются активацией С-волокон и включают в себя увеличение дыхательных путей парасимпатической нервной активности и химиорефлексов, характеризуются апноэ (с последующим быстрым поверхностным дыханием), брадикардией и гипотонией. Стимуляторы С- волокон, такие как капсаицин, брадикинин, SO2 и лимонная кислота вызывают кашель у находящихся в сознании животных и у людей, а капсаицин (эффект десенсибилизации) устраняет кашель у морских свинок, вызванный лимонной кислотой.

Наличие полового различия в чувствительности кашлевого рефлекса объясняется наблюдением, что у женщин чаще, чем у мужчин, развивается хронический кашель.

Механически кашель может быть разделен на три этапа

1. Фазы вдоха: вдыхание, которое генерирует объем, необходимый для эффективного кашля.

2. Фаза сжатия: закрытие гортани в сочетании с сокращением мышц грудной стенки, диафрагмы и брюшной стенки, что приводит к быстрому повышению внутригрудного давления.

3. Фаза выдоха: голосовая щель открывается, что приводит к выдоху потока воздуха под высоким давлением, что и создает звук кашля. Происходит большое сжатие дыхательных путей. Сильные потоки воздуха выбивают слизь из дыхательных путей, что позволяет очищать трахеобронхиальное дерево.

Специфический вид кашля зависит от места и типа его стимуляции. Механическая стимуляция гортани приводит к немедленному выдоху (иногда это еще называют рефлекс выдоха), это необходимо для защиты дыхательных путей от аспирации; по отношению к гортани дистальная стимуляция вызывает более заметную фазу вдоха, это нужно для того, чтобы сгенерировать сильный поток воздуха, необходимый для удаления раздражителя.

Во время энергичного кашля, внутригрудное давления может достигать 300 мм рт.ст. и скорость выдыхаемого потока воздуха приближается до 800 километров в час. Хотя это давление и скорость отвечают за благотворное влияние кашля на очищения слизистых оболочек, они также несут ответственность и за многие осложнения, вызываемые кашлем, в том числе истощение, потеря сознания, бессонница, головная боль, головокружение, скелетно-мышечные боли, охриплость голоса, чрезмерное потоотделение, недержание мочи. Индуцированные (вызванные) кашлем переломы ребер являются еще одним болезненным и потенциально серьезным осложнением хронического кашля. Переломы часто могут быть сразу нескольких ребер, особенно ребер с пятого по седьмое. Женщины со сниженной плотностью костей больше подвержены риску этого осложнения, однако переломы также могут возникать и у пациентов с нормальной плотностью костной ткани.

Непродуктивный кашель – это хорошо известное осложнение лечения с применением ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) и возникает в 15% случаев использования этого препарата. Хотя патогенез кашля не известен, была выдвинута гипотеза, что накопление брадикинина, который обычно частично расщепляется за счет АПФ, может стимулировать активность афферентных С-волокон в дыхательных путях.

Важное наблюдение, что кашель не возникает с увеличением частоты у пациентов, получавших рецепторы ангиотензина II (которые не повышают уровня кининов), согласуется с кининовой гипотезой.

Повреждения, сжимающие верхние дыхательные пути, в том числе и артериовенозные мальформации ретротранхеальных масс, могут проявляться с хроническим кашлем. Кашель может быть симптомом трахеобронхомаляции (врожденная аномалия дыхательных путей), что является результатом потери жесткой опоры больших дыхательных путей и коллапса дыхания, и, как правило, рассматривается в сочетании с обструктивными заболеваниями легких у пациентов с историей курения.

Сенсорная нейропатия гортани была идентифицирована как причина хронического кашля у 18 из 26 пациентов с острым начальным кашлем, который часто связан с ларингоспазмом или покашливанием. Хроническое увеличение миндалин было предложено в качестве причины хронического кашля, но клинические признаки этой ассоциации ограничены. Среди 236 пациентов, направленных на оценку в специализированную клинику, было отмечено увеличение миндалин при отсутствии других известных причин хронического кашля только у 8 (3,4 %) лиц. После удаления миндалин, у этих пациентов снизилась сила кашля и значительно улучшился контроль других симптомов. На данный момент, эти наблюдения требуют дальнейшего изучения.

Раздражение наружного слухового аппарата на воздействие инородных тел или ушной серы является еще одной необычной причиной хронического сухого кашля. Этиология «ухо — кашель» (или ото-респираторный) рефлекс связан со стимуляцией ушного блуждающего нерва (нерв Арнольда). Другая редкая причина хронического кашля – это Холмс-Ади синдром, вызванный вегетативной дисфункцией, которая влияет на блуждающий нерв пациентов с анизокорией, нарушением сухожильных рефлексов, и очагами гипергидроза или отсутствием потоотделения.

У взрослых, обычный (также известный как «психогенный») кашель иногда может стать причиной хронического кашля, который причиняет беспокойство, несмотря на тщательный анализ, в том числе и исключающие тик расстройства.

Различия среди нескольких местоположений, в которых стимулируется кашель, могут привести к изменениям звука и модели кашля.

Гортанная стимуляция производит удушливый тип кашля без предшествующего вдоха.

Механизмы нарушения мукоцилиарного клиренса (как при бронхоэктазах или кистозном фиброзе), может привести к кашлю с менее жестоким ускорением воздуха и последовательным прерванным кашлем без каких-либо промежуточных вдохов.

Осознание пациентом кашля во многом отличается: оно может вызывать у пациента беспокойство, если кашель появляется внезапно, особенно если при этом появляется дискомфорт или боли в груди, одышка, обильные выделения, а вот кашель, который развивается в течение десятилетий (например, у курильщиков с хроническим бронхитом) может быть для пациента вообще незаметен или может считаться для больного нормальным явлением.

Так как кашель является важным защитным рефлексом организма, необходимым для поддержания здоровья легких, люди, которые не могу кашлять эффективно (когда дыхательные пути очищаются), подвергаются риску появления у них ателектаза, рецидивирующей пневмонии или хронического заболевания дыхательных путей, особенно в случае стремления удержать выделения, которые возможны при кашле. Многие заболевания могут ухудшать способность к эффективному кашлю, что может привести к хроническому кашлю. Пожилые люди, новорожденные, пациенты, которые перенесли операцию по пересадки легкого, а также пациенты с параличом или нервно-мышечным расстройством имеют слабо развитый и/или недостаточный кашлевой рефлекс, и они очень восприимчивы к инфекции легких и аспирационной пневмонии. Пациенты с параличом или нервно-мышечными расстройствами (в том числе переломом ребер) и деформацией грудной клетки не могут генерировать потоки необходимого воздуха для эффективной очистки дыхательных путей из-за дефектов «насос»-механизма. Также пациенты со сниженной функцией стенок брюшной мускулатуры находятся в группе риска неэффективного кашля. Пациенты с трахео- и бронхомаляцией ( «пассивность» дыхательных путей) или с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, часто не могут получить высокой скорости выдыхаемого потока воздуха, необходимого для эффективного очищения дыхательных путей от выделений. Лица с расстройствами гортани, в том числе с трахеостомией, также не могут достичь достаточного закрытия гортани для генерации повышенного внутригрудного давления, необходимого для эффективного кашля.

Выводы

На основе этого сложного механизма, лечение кашля часто требует раннего симптоматического подхода в целях предотвращения появления хронического кашля, который, как сообщается, занимает пятое место среди самых распространенных жалоб, рассматриваемых врачами первичного звена в мире.

С кашлем не понаслышке знаком каждый, но не все знают, как возникает кашель и какова его роль в обеспечении жизнедеятельности человека. На самом деле кашляние — физиологический процесс удаления из организма различных отходов, возникающих в результате болезни, либо нахождения в неблагоприятных внешних условиях. Руководит процессом кашля кашлевой центр головного мозга.

Что такое кашлевой центр

Кашлевой центр собирает данные от кашлевых рецепторов, расположенных вблизи носа, ушей, голосовых связок, на задней поверхности глотки, в районе плевры, гортани, перикарда, месте разделения (бифуркации) трахеи и крупных бронхов. Все эти области объединяет блуждающий нерв, он собирает сигналы от этих рецепторов и подает импульсы в специальный сегмент головного мозга, называемый кашлевым центром.

В свою очередь, кашлевой центр подает импульсы в нервные волокна, управляющие мышцами диафрагмы, грудной клетки и брюшного пресса. Они сокращаются, и тогда возникает кашель.

Интересно, что в мелких бронхах таких рецепторов нет, и при их поражении вместо кашля возникает одышка.

Где находится кашлевой центр?

Кашлевой центр находится в продолговатом мозге, расположенном ближе к основанию черепа. Рядом находится рвотный центр, поэтому при продолжительном кашле импульсы от кашлевого центра распространяются и на соседний и у больного возникает рвота.

Противокашлевые препараты, угнетающие кашлевой центр

Кашель – это не заболевание, а симптом, связанный с определенным заболеванием. Нет смысла лечить кашель отдельно от болезни, поэтому, прежде всего, необходимо поставить диагноз больному и доверить это лучше специалисту.

Препараты «от кашля» подразделяются на несколько групп в зависимости от механизма воздействия на организм:

  1. Противокашлевые препараты воздействуют либо на рецепторы, снижая их чувствительность, либо непосредственно на кашлевой центр. Они эффективны при сухом продолжительном кашле при бронхите, ларингите, ОРВИ. Но эти препараты нельзя применять, к примеру, при пневмонии, т.к. это может помешать отхождению мокроты из бронхов.
  2. Отхаркивающие средства способствуют удалению мокроты из бронхов путем снижения вязкости отделяемого секрета, но при этом объем мокроты увеличивается.
  3. Муколитики способствуют разжижению мокроты, при этом, не увеличивая ее объем. Прием муколитиков приводит к тому, что сухой непродуктивный кашель переходит в продуктивный.
  4. Препараты комбинированного действия помогают устранить воспалительные процессы, снять спазмы в бронхах и повышают продуктивность кашля.

Как видим, механизм средств от кашля разный, а многие заболевшие, занимаясь самолечением, принимают одновременно препараты разного действия и этим наносят организму только вред.

Список препаратов блокирующих кашлевой центр

Препараты, блокирующие кашлевой центр подразделяются на наркотические, ненаркотические, антисептические препараты местного действия и препараты смешанного действия. В наркотических препаратах, выписываемых только взрослым, основным компонентом является кодеин фосфат, который воздействует непосредственно на мозг. Ненаркотические средства не действуют на мозг и не вызывают привыкания.

На основе трав

Существует множество трав, отвары и настои из которых хорошо снимают кашель. К ним относятся побеги багульника, корень солодки, трава чабреца, девясила, подорожника, сосновые почки. Существуют и таблетки, включающие растительное сырье, например, Термопсис. Но в запущенных случаях лучше использовать фармакологические средства.

Фармакологические средства

Фармакологические средства выпускаются в различных формах: таблетки, микстуры, сиропы, капли.

Кодеин, Морфин, Дионин и пр. относятся к наркотическим препаратам, их назначают при изнурительном кашле при плеврите и коклюше.

Наиболее популярными ненаркотическими препаратами от кашля являются Глауцин, Бутамират, Тусупрекс, Либексин. Их назначают при тяжелых формах гриппа и ОРВИ, сопровождающихся сухим кашлем.

Препаратами местного действия являются сиропы, чаи, таблетки для рассасывания на основе растительных экстрактов, они формируют защитную пленку на слизистой, т.к. обладают обволакивающим действием. Из синтетических средств наиболее часто применяют Преноксдиазин, вызывающий прямой спазмолитический эффект.

Примером средств комбинированного действия можно назвать Доктор МОМ, Коделак, Стоптуссин.

Лучший препарат, подавляющий кашель

Универсального средства от кашля нет, в каждом конкретном случае врач рассматривает состояние больного и назначает соответственное лечение. Прием препаратов, подавляющих кашель, необходим при сухом кашле, без мокроты. Если подавить влажный кашель, то мокрота останется в легких и бронхах, это усугубит состояние больного. Нужно еще учесть, что практически все противокашлевые препараты вызывают побочные эффекты.

Конечно, самый эффективный способ лечения кашля – наличие сильного иммунитета. Чтобы реже простужаться и не болеть, нужно закаляться, чаще бывать на свежем воздухе вне зависимости от погоды, заниматься физкультурой. За питанием тоже нужно следить, использовать в пищу больше ягод, фруктов и овощей, помогающих накопить в организме достаточно витаминов и минералов, повышающих сопротивление организма инфекциям.